4月14日，西安市未央?yún)^(qū)發(fā)布《西安市關(guān)于進一步加強我市醫(yī)療保險特殊藥品管理工作的通知》（下稱《通知》），共有98種藥物納入特藥管理范圍，包括麥格司他等72種國家談判藥品、利妥昔單抗等26種醫(yī)保目錄內(nèi)常規(guī)藥品。同時，西安市表示，參保患者在特藥定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間使用特藥，按照申請備案流程審批后在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥的費用計入住院總費用，但不納入定點醫(yī)療機構(gòu)總額預算額度和定額結(jié)算標準、按病種付費結(jié)算標準、按床日付費結(jié)算標準核算范圍，不納入藥占比考核。
在業(yè)界看來，此項新規(guī)執(zhí)行下，一方面將保障參保患者的用藥需求，令購藥服務(wù)更加便捷。另一方面，實行專門的支付和管理政策，并首度提出不納入DRG，被納入特藥管理范圍藥物的用量或增長可期。
重磅醫(yī)保談判品種納入特藥管理
據(jù)了解，該《通知》于今年4月1日起正式執(zhí)行。按照西安要求，特藥范圍主要包含用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期較長，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門診供應(yīng)保障的藥品目錄內(nèi)（含國家談判藥品）藥品。
梳理發(fā)現(xiàn)，98種特藥中納入了大量2019年底醫(yī)保談判成功的藥品，包括了恒瑞醫(yī)藥的兩款創(chuàng)新藥硫培非格司亭注射液、馬來酸吡咯替尼片，信達的信迪利單抗等。另外，托伐普坦、拉帕替尼、重組人干擾素β-1b和氟維司群4種藥品由于在國家談判中續(xù)約未成功，支付有效期截至2020年6月30日。
對于支付標準要求，西安明確，特藥費用不設(shè)起付標準，不單設(shè)最高支付限額，統(tǒng)一計入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。同時，參加西安市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員使用特藥所發(fā)生的費用（包括在特藥定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診和在特藥定點零售藥店使用），須先由參保患者個人按5%的比例自付相應(yīng)的費用后，城鎮(zhèn)職工再按70%比例進行報銷，城鄉(xiāng)居民再按60%比例進行報銷。
而為保障參保患者待遇不降低，參保職工使用咪唑立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥的報銷比例維持不變，即先由參保職工個人按5%的比例自付相應(yīng)的費用后，再按90%比例進行報銷；參保患者門診使用人凝血因子Ⅷ的，城鎮(zhèn)職工按70%比例進行報銷，城鄉(xiāng)居民按60%比例進行報銷。
此外，參保患者按照特藥管理規(guī)定，在享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險待遇后的個人負擔部分，可享受“二次補助”待遇，即：參保職工可再享受城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險待遇，個人負擔部分按20%予以補助；參保城鄉(xiāng)居民納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，并按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
“三定”管理、“雙通道”供藥
值得關(guān)注的是，西安將建立特藥“三定”管理機制（特藥定點醫(yī)療機構(gòu)、特藥定點零售藥店、特藥責任醫(yī)師）和“雙通道”供藥模式（醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店供藥）。在建立特藥定點醫(yī)療機構(gòu)機制上，將結(jié)合異地就醫(yī)開展情況，在定點醫(yī)療機構(gòu)中優(yōu)先選擇已簽訂門診特殊病種服務(wù)協(xié)議的作為特藥定點醫(yī)療機構(gòu)并納入?yún)f(xié)議管理，在保證特藥安全運輸、儲備和使用的前提下，確保每個區(qū)縣至少有1家特藥定點醫(yī)療機構(gòu)。特藥定點醫(yī)療機構(gòu)須具有完備的冷鏈設(shè)備，并配備執(zhí)業(yè)藥師參與特藥用藥管理。
在建立特藥定點零售藥店機制方面，則要求在取得特藥銷售資格、具備特藥經(jīng)營管理服務(wù)能力和經(jīng)驗、具備與特藥管理相適應(yīng)的冷鏈設(shè)備條件、營業(yè)額和營業(yè)面積達到一定規(guī)模的定點零售藥店中選擇信譽良好、管理規(guī)范、設(shè)備完備的，確定為特藥定點零售藥店并納入?yún)f(xié)議管理。
據(jù)了解，這種“雙通道”供藥模式，全國多地已陸續(xù)跟進推行。天津市曾宣布對國家談判藥品實行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定病種”專項管理。貴州、山東淄博、江蘇淮安、山西太原等地則相繼開通了特定藥店渠道購買談判藥物。
DRG改革加速落地
醫(yī)保目錄作為藥品市場快速放量的重要途徑之一，2019年新一輪的醫(yī)保藥品談判牽動業(yè)界神經(jīng)。根據(jù)2019年11月國家醫(yī)保局公布的2019年醫(yī)保談判藥品準入結(jié)果，97個品種談判成功，包括70個新增談判藥品，27個續(xù)約品種。
隨后，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)新版目錄調(diào)入、調(diào)出藥品情況加快制定結(jié)算管理辦法，保證新版目錄及時落地。同時，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。
按照西安新規(guī)，參保患者在特藥定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間使用特藥，在不納入定點醫(yī)療機構(gòu)總額預算額度和定額結(jié)算標準的基礎(chǔ)上，也首度明確不納入按病種付費結(jié)算標準、按床日付費結(jié)算標準核算范圍。在業(yè)界看來，西安通過執(zhí)行特藥措施將有效促使醫(yī)保談判藥物政策的落地，納入特藥管理范圍的藥物或能取得不錯的市場表現(xiàn)。
與此同時，按病種付費已成為新醫(yī)改進入深水區(qū)的重頭戲。今年初，國家醫(yī)保局在部署2020年醫(yī)療保障重點任務(wù)中，一項重要任務(wù)就是做好新增談判藥品的落地。另一項重要任務(wù)則是建立醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，深入推進DRG試點，完善醫(yī)保支付制度。
按照2019年下發(fā)的《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個DRG付費國家試點城市，并要求各試點城市確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。
今年以來，全國多地宣布加速推進DRG改革。3月27日，在江蘇醫(yī)療保障工作會議暨全省醫(yī)保公共服務(wù)專項治理年部署會議上，江蘇省明確2020年將持續(xù)推進按病種付費，年末各設(shè)區(qū)市實行按病種付費的病種數(shù)達到220種。4月2日，宿遷市醫(yī)保局在《關(guān)于進一步推進醫(yī)保支付方式改革的通知》中公布了2020年宿遷市病種付費目錄，全市實施按病種付費的病種數(shù)由2019年的203個擴展到485個，病種數(shù)增長達139%。
業(yè)內(nèi)分析，隨著DRG、醫(yī)保支付改革等政策的落地，只有真正具有效價比的藥品才能獲取市場。（來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報）
