“對于騙保行為的內容很多，但對大處方、濫用藥品行為的監管缺乏細則。”5月26日，司法部與國家醫保局就最新一版《醫療保障基金使用監督管理條例（征求意見稿）》向專家、行業協會等征求意見，一位與會專家就此向E藥經理人如此評價道。
去年4月11日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》，面向社會公開征求意見。一年過后，據悉新版的征求意見稿已經由44條增至57條，細化了具體的追責情形與處罰規定，并增加了對集采中不正當行為進行追責的條款。
國家醫保局成立之后，帶量采購、藥價談判、醫保目錄調整等改革重拳相繼祭出，而對此次醫保基金監管條例的醞釀，民政部政策研究中心助理研究員朱鳳梅表示，長期以來，由于我國醫療保障基金監管存在法律制度不健全，監管機制不完善、監管方式相對粗放、監管力量嚴重不足等現實問題，“欺詐”“騙保”等亂象時有發生，影響了醫保基金的安全運行和可持續發展。
她表示，征求意見稿無疑是對這一問題的正面回應，體現了醫保部門基金監管的決心和方向，對保障基金使用安全，提高基金使用效率，維護醫保相關主體的合法權益具有重要的意義。
其實自去年開始，部分省市就相繼出臺了地方版本的醫保基金監管文件。
2019年底，山東印發了《山東省醫療保障基金管理辦法（試行）》，上海也將于今年6月1日起正式施行《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，而《湖北省醫療保障基金監督管理條例（草案）》目前也正在制定中。
就已經印發的山東省和上海市的文件來看，雖然在條款數量上較少，但在部分違規情形的設定上相對于國家版的征求意見稿來看細節更多。
5月26日，在司法部與醫保局的會議現場，來自國內部分高校、行業協會的人士對于新版的征求意見稿紛紛提出意見與建議，官方也在現場做出了積極回應。
爭論一：如何懲罰？
首先對于違規機構與個人的懲罰措施上，專家形成了不同意見。以上海市的文件為例，對于違反規定的醫療機構、醫生采取的措施一般為罰款、暫停其基本醫療保險費用結算支付等，嚴重者移交公安機關。
但在會議現場，有意見提出對于違反條例的醫生、藥師是否可以采取更為嚴厲的措施，直至限制醫療服務活動、吊銷執業資格。反對一方認為，這并非醫保局權限范圍之內，醫院、醫生主管部門為衛生部門，且吊銷執業資格可能與上位法形成沖突；而支持一方認為，“自己的孩子自己管”可能導致治理效果欠佳。
對于這一問題，有專家提出可以通過信息披露機制形成自我約束，醫院對于醫保基金的使用情況、效果進行一定程度的定期公示，對醫生和藥師的違規行為，則可納入信用評價體系，借此約束相關方面的行為。與會專家提出，對于違反規定、騙取醫保基金的行為也應當公示，負面信息的公示有助于形成更強的約束力。
值得注意的是，上海市的文件中已經提出相關概念，但對醫療保障信用評價體系和信息披露制度如何建立，目前還沒有詳細的辦法。
爭論二：怎么監管？
當前，我國年度醫療保險基金收支超過2萬億元，醫保定點機構接近50萬家，面廣、量大、點多，監管難度可想而知，而單靠地方醫療保障行政部門、監督執法機構人員力量顯然是不夠的。
一位來自天津市醫療保障基金監督檢查所的人士表示，天津共1600多家定點醫藥機構，4.2萬名醫師藥師、1100多萬參保人員、全年近1億次的刷卡結算量，僅靠市醫保監督所50名監管人員是遠遠不夠的，而且法律依據不夠細化，“騙取”醫保基金沒有清晰的定義也阻礙了監管效果。
而如何進行監管，則是醫保基金使用中的核心問題。一位與會專家表示，首先需要界定醫保基金的使用方，醫保基金不僅是醫療機構和定點藥店使用，醫保部門、醫生、藥師、患者一定程度上都是使用方，“談‘監管’的前提是將‘使用’先談透。”
一位醫管專家表示，懲罰的部分應當強化，但做的好的部分應當有獎勵機制，不僅對醫院、藥店，患者方面也應當建立獎勵機制；政府還需要培育社會監督、第三方監督，該醫管專家表示，醫院的審評體系中也應當強化醫保方面的指標。
此外，如何實現醫生、藥師從被監管轉向主動監管，與醫保利益同向，管理“高費用”同時，部分群體的“低收入”也受到關注，也是與會專家所關注的內容。
爭論三：界定范圍
對于條例適用的范圍，不少與會專家提出了意見：不宜將生育保險納入條例中，認為生育險與基本醫保、醫療救助、大病保險等情況不同，不適宜納入這一條例管理。但在上海、山東的文件中，生育保險皆納入了相關管理辦法中。
除此之外，也有專家提出，目前我國的醫改正處于政策密集調整時期，條例的制定不應大而全，應當在有章可循、已經定型的方面進行制定，對于預防、大健康等方面暫不必涉及，留有一定空間，日后再予修訂，例如互聯網醫療、遠程醫療、醫聯體等。
對于醫保基金的使用和違規界定，也是會議的焦點。不同方面都提出醫療機構的違規、醫生的過度診療難以界定，對于爭議的處理機制不完全。
值得注意的是，對于醫藥產業界關心的藥品集采問題，新版征求意見稿有所涉及，但由于目前該文件暫未公開，已知的內容是對于集采機構濫用集采權力、醫藥企業惡意報價競爭等行為，都設有相應條款，這在上海、山東等地方版本的管理辦法中是沒有出現過的。（來源：E藥經理人）
